فرصت امروز: اظهارات تازه وزیر امور اقتصادی و دارایی درباره ناکارآمدی سازوکار فعلی قیمتگذاری دارو و محققنشدن اهداف طرح دارویار، بار دیگر بحرانی را آشکار کرده که سالهاست میان دولت، شرکتهای دارویی، بیمهها، داروخانهها و بیماران دستبهدست میشود.
سیدعلی مدنیزاده اعلام کرده است روش فعلی قیمتگذاری دارو پاسخگوی شرایط موجود نیست و باید با مشارکت نمایندگان بخش خصوصی بازنگری شود. او همچنین گفته میزان واقعی بدهیهای دولت به فعالان حوزه دارو باید از طریق حسابرسی مشخص شود و پس از تعیین تعهدات هر بخش، منابع لازم برای پرداخت آنها در بودجه سال ۱۴۰۶ پیشبینی شود. نان وزیر اقتصاد به کمبود منابع بازمیگردد. به گفته او، در بودجه سال ۱۴۰۵ منبع مشخصی برای پرداخت بدهیهای گذشته حوزه دارو در نظر گرفته نشده است. حتی اگر ۲۶۲ هزار میلیارد تومان برای بیمهها و دارو تأمین شود، این مبلغ صرفاً میتواند هزینههای سال جاری را پوشش دهد. برآورد مراکز پژوهشی و تخصصی نیز نشان میدهد منابع مورد نیاز سال ۱۴۰۶ حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد بیشتر از ارقامی است که تاکنون در دولت و مجلس مطرح شده است. شان میدهد مسئله دارو صرفاً یک اختلاف درباره قیمت چند قلم محصول نیست. زنجیره تأمین داروی کشور با یک ناترازی مالی گسترده روبهرو است؛ ناترازیای که از نحوه تخصیص ارز آغاز میشود، به قیمتگذاری تولیدکننده میرسد، در تأخیر بیمهها و دولت انباشته میشود و در نهایت ممکن است به شکل کمبود دارو یا افزایش پرداخت از جیب بیمار ظاهر شود.
پرسش اصلی این است که اصلاح قیمتگذاری دارو چگونه باید انجام شود تا هم تولیدکننده بتواند هزینههای خود را پوشش دهد و هم بیمار قربانی افزایش قیمتها نشود. آزادسازی قیمت بدون تقویت بیمهها میتواند فشار سنگینی بر خانوار وارد کند، اما ادامه قیمتگذاری پایینتر از هزینه واقعی نیز ممکن است تولید، واردات و توزیع دارو را مختل سازد.
دارویار با چه هدفی آغاز شد و چرا به مشکل خورد؟
طرح دارویار در سال ۱۴۰۱ با هدف اصلاح سیاست ارز ترجیحی دارو اجرا شد. پیش از اجرای این طرح، بخشی از ارز مورد نیاز دارو و مواد اولیه با نرخ ترجیحی در اختیار واردکنندگان و تولیدکنندگان قرار میگرفت. قرار بود با تغییر این روش، قیمت دارو به سطح واقعیتر نزدیک شود و مابهالتفاوت افزایش قیمت از طریق بیمهها پرداخت شود تا هزینه بیشتری به بیمار تحمیل نشود.
منطق اولیه طرح قابل دفاع بود. یارانهای که در ابتدای زنجیره به ارز اختصاص پیدا میکرد، الزاماً به مصرفکننده نهایی نمیرسید. تفاوت نرخ ارز میتوانست انگیزه قاچاق معکوس، بیشاظهاری واردات، تخصیص غیربهینه منابع و مصرف نادرست دارو را افزایش دهد. انتقال یارانه از ابتدای زنجیره به بیمه، در نظریه باید امکان شناسایی دقیقتر بیمار و پرداخت هدفمندتر حمایت را فراهم میکرد.
اما اجرای این الگو به یک شرط اساسی وابسته بود: منابع بیمهها باید بهموقع و به اندازه کافی پرداخت میشد. اگر دولت افزایش قیمت دارو را به رسمیت بشناسد، اما مابهالتفاوت آن را با تأخیر در اختیار بیمه قرار دهد، تمام زنجیره با کمبود نقدینگی مواجه خواهد شد.
وزیر اقتصاد گفته است در سال ۱۴۰۱ حدود ۸۵ همت برای حوزه دارو اختصاص یافت، اما با افزایش حجم بازار دارو، این رقم کارایی خود را از دست داد. در سالهای بعد نیز ارقام مختلفی در دولت و مجلس مطرح شد، ولی منابع تخصیصی کمتر از نیاز واقعی باقی ماند. او بهصراحت اعلام کرده که دارویار نتوانسته اهداف مورد انتظار را محقق کند. ی آغاز میشود که بیمه، مطالبات داروخانه را با تأخیر پرداخت میکند. داروخانه برای خرید محموله جدید باید بدهی خود را به شرکت پخش تسویه کند. شرکت پخش نیز برای دریافت دارو از تولیدکننده یا واردکننده به سرمایه در گردش نیاز دارد. تولیدکننده باید هزینه مواد اولیه، ارز، بستهبندی، انرژی، حقوق کارکنان، مالیات و حملونقل را بپردازد.
اگر پول بیمار به داروخانه پرداخت شود، اما سهم بیمه ماهها در حسابهای دولت و سازمانهای بیمهگر باقی بماند، داروخانه نمیتواند بدهی شرکت پخش را تسویه کند. شرکت پخش مطالبات خود را از داروخانه دریافت نمیکند و کارخانه نیز پول کالای فروختهشده را با تأخیر میگیرد. این تأخیر در اقتصادی با تورم بالا به معنای کاهش شدید ارزش واقعی مطالبات است.
براساس اظهارات فعالان صنعت دارو، دوره بازگشت سرمایه در این زنجیره در مواردی به حدود ۴۰۰ روز رسیده است. همچنین اعلام شده شرکتهای دارویی برای تأمین دارو از محل بخشی از سهمیه ارزی، به بیش از ۱۰۰ همت نقدینگی نیاز دارند، در حالی که زیان و مطالبات انباشته بیمهها نیز رقم قابل توجهی را تشکیل میدهد. رکت دارویی امروز مواد اولیه را با قیمت مشخصی خریداری کند، اما پول داروی فروختهشده را یک سال بعد دریافت کند. در فاصله این یک سال، نرخ ارز، حقوق، انرژی و هزینه مواد اولیه افزایش پیدا میکند. مبلغی که شرکت دریافت میکند ممکن است برای جایگزینکردن همان مقدار مواد اولیه کافی نباشد. به این ترتیب، شرکت با وجود فروش محصول، سرمایه در گردش خود را از دست میدهد.
در چنین شرایطی، بانک میتواند بخشی از کمبود نقدینگی را با تسهیلات جبران کند، اما نرخ بالای تأمین مالی هزینه تولید را افزایش میدهد. اگر قیمت دارو متناسب با این هزینه اصلاح نشود، تولید دارو زیانده خواهد شد. اگر قیمت اصلاح شود، اما بیمه سهم خود را افزایش ندهد، هزینه به بیمار منتقل میشود.
بنابراین بحران دارویار نه صرفاً نتیجه یک سیاست ارزی، بلکه محصول ناهماهنگی میان قیمتگذاری، بودجه، بیمه و نظام پرداخت است. دولت نرخ ارز دارو را اصلاح کرده، اما منابع لازم برای پوشش آثار آن را بهصورت پایدار و منظم تأمین نکرده است. نتیجه، انباشت بدهی در تمام حلقههای زنجیره بوده است.
قیمت واقعی دارو به معنای داروی گرانتر برای بیمار است؟
فعالان صنعت دارو سالهاست خواستار قیمتگذاری متناسب با هزینه واقعی تولید هستند. استدلال آنها این است که قیمت پایینتر از هزینه، بهظاهر به نفع مصرفکننده است، اما در عمل تولید را کاهش میدهد و کمبود ایجاد میکند. وقتی داروی ارزان در بازار وجود نداشته باشد، بیمار ناچار است نمونه وارداتی، بازار غیررسمی یا داروی جایگزین گرانتری تهیه کند.
براساس سیاست اعلامشده سازمان غذا و دارو، قیمت داروهای مشمول یارانه یا داروهای انحصاری باید با توجه به هزینه تمامشده و سود متعارف و از طریق قواعد مشخص بهروزرسانی شود. سازمان غذا و دارو همچنین بر ضرورت تقویت پوشش بیمهای برای کاهش فشار افزایش هزینه دارو بر بیماران، بهویژه بیماران مزمن و صعبالعلاج، تأکید کرده است. ل روشن است: قیمت تولیدکننده واقعی شود و بیمه سهم بیشتری بپردازد. مشکل آنجاست که بیمهها خود با کمبود منابع مواجهاند. اگر قیمت دارو ۵۰ درصد بالا برود و سهم بیمه ثابت بماند، بیمار باید بخش عمده افزایش را از جیب خود پرداخت کند. اگر سهم بیمه نیز افزایش یابد، دولت باید بودجه بیشتری در اختیار سازمانهای بیمهگر قرار دهد.
به همین دلیل، اصلاح قیمت دارو بدون تعیین منبع مالی بیمه، اصلاح ناقصی خواهد بود. ممکن است کمبود برخی داروها کاهش یابد، اما دسترسی اقتصادی بیماران محدود شود. وجود دارو در قفسه داروخانه زمانی به معنای دسترسی واقعی است که بیمار توان پرداخت آن را داشته باشد.
در این میان، باید میان انواع دارو تفاوت قائل شد. داروی یک بیماری کوتاهمدت، داروی مزمن، داروی سرطان، داروی بیماری نادر و داروی بدون نسخه شرایط یکسانی ندارند. بیماری که یک دوره کوتاه آنتیبیوتیک مصرف میکند با بیماری که باید تا پایان عمر داروی دیابت، فشارخون، اماس یا بیماری خاص دریافت کند، فشار مالی متفاوتی را تحمل میکند.
حمایت بیمهای باید بر مبنای شدت بیماری، مدت مصرف، سطح درآمد بیمار و نبود جایگزین درمانی طراحی شود. پرداخت یارانه مساوی به همه داروها ممکن است منابع محدود را به اقلامی اختصاص دهد که اولویت درمانی پایینتری دارند و در مقابل، بیماران خاص با هزینههای سنگین مواجه شوند.
قیمتگذاری دارو نیز باید شفاف باشد. شرکت تولیدکننده باید اطلاعات هزینه مواد اولیه، ارز، بستهبندی، دستمزد، استهلاک و هزینه مالی خود را ارائه کند. سازمان غذا و دارو باید در دورههای مشخص قیمت را بازبینی کند و نتیجه تصمیم، همراه با منطق افزایش یا عدم افزایش، قابل ارزیابی باشد.
قیمتگذاری دیرهنگام یکی از مهمترین عوامل ایجاد کمبود است. اگر افزایش هزینه امروز رخ دهد، اما اصلاح قیمت شش ماه بعد انجام شود، تولیدکننده در این فاصله زیان میکند. در مقابل، افزایش قیمت بدون بررسی دقیق میتواند به رشد غیرضروری هزینه بیمه و بیمار منجر شود.
وزیر اقتصاد پیشنهاد کرده است سازوکار قیمتگذاری با حضور نمایندگان بخش خصوصی بازنگری شود. مشارکت بخش خصوصی میتواند اطلاعات واقعیتری درباره هزینه تولید و مشکلات نقدینگی فراهم کند، اما تصمیم نهایی نباید فقط در اختیار تولیدکنندگان باشد. نمایندگان بیمهها، بیماران، داروسازان، اقتصاددانان سلامت و نهادهای نظارتی نیز باید در این فرآیند حضور داشته باشند. ادی نیست که قیمت آن صرفاً بر اساس عرضه و تقاضا تعیین شود. بیمار معمولاً امکان انتخاب زمان مصرف را ندارد، اطلاعات او درباره کیفیت و جایگزینهای دارو محدود است و در بسیاری از موارد، نخریدن دارو سلامت یا جان او را تهدید میکند. به همین دلیل، بازار دارو نیازمند تنظیمگری دقیق است.
از سوی دیگر، رفتار با دارو بهعنوان کالایی کاملاً دولتی و تعیین قیمت بدون توجه به هزینه نیز پایدار نیست. کارخانه داروسازی برای ادامه تولید به سود متعارف، سرمایهگذاری، نوسازی تجهیزات و تأمین نقدینگی نیاز دارد. صنعت زیانده نمیتواند کیفیت، ظرفیت و امنیت دارویی کشور را حفظ کند.
نسخه نجات دارو چه اجزایی دارد؟
نخستین اقدام، مشخصکردن رقم واقعی بدهیهاست. وزیر اقتصاد از حسابرسی ویژه برای تعیین ابعاد بدهی دولت به بخش دارو سخن گفته است. این حسابرسی باید مطالبات شرکتهای تولیدی، واردکنندگان، پخشها، داروخانهها، بیمارستانها و بیمهها را بهصورت شفاف مشخص کند. بدون شناخت دقیق بدهی، هر بودجهای ممکن است کمتر از نیاز واقعی یا همراه با دوبارهشماری باشد. ، دولت باید برنامه زمانبندیشدهای برای تسویه بدهیهای گذشته ارائه کند. گنجاندن مطالبات قدیمی در منابع جاری دارویار اشتباه است، زیرا بودجهای که باید هزینه داروی امسال را پوشش دهد صرف بدهی سال قبل خواهد شد و بدهی جدیدی شکل میگیرد.
منابع جاری و بدهیهای گذشته باید از یکدیگر تفکیک شوند. برای بدهی انباشته میتوان از اوراق مشخص، تهاتر مالیاتی، واگذاری مطالبات یا خط اعتباری هدفمند استفاده کرد، اما هزینه جاری دارو باید از یک منبع پایدار بودجهای پرداخت شود.
اقدام دوم، پرداخت مستقیم و منظم منابع دارویار به بیمههاست. بودجه دارو نباید در رقابت با سایر هزینههای دولت، ماهها به تأخیر بیفتد. اگر حمایت بیمهای جزو هزینههای اجتنابناپذیر دولت تعریف شود، امکان برنامهریزی بهتری برای پرداخت ماهانه مطالبات ایجاد خواهد شد.
اقدام سوم، کوتاهکردن دوره تسویه است. بیمهها باید براساس دادههای نسخه الکترونیک، بخش عمده مطالبات داروخانهها را در فاصله زمانی کوتاه پرداخت کنند و بررسیهای تکمیلی بعداً انجام شود. نگهداشتن تمام مطالبه به دلیل بررسی درصد کوچکی از اسناد، نقدینگی کل زنجیره را مختل میکند.
اقدام چهارم، طراحی فرمول قیمتگذاری خودکار و قابل پیشبینی است. قیمت دارو میتواند بر مبنای تغییر نرخ ارز، مواد اولیه، دستمزد و سایر هزینههای اصلی در دورههای سه یا ششماهه بازبینی شود. این فرمول باید مانع عقبماندن شدید قیمت از هزینه تولید شود و در عین حال، امکان نظارت بر سود غیرمتعارف را فراهم کند.
اقدام پنجم، تقویت پوشش بیمهای پیش از اصلاح قیمت است. نباید ابتدا قیمت دارو افزایش پیدا کند و سپس دولت وعده دهد در آینده سهم بیمه را اصلاح خواهد کرد. پوشش بیمه و قیمت جدید باید همزمان اجرا شوند تا بیمار در فاصله میان دو تصمیم آسیب نبیند.
حمایت باید برای بیماران مزمن، خاص، صعبالعلاج و دهکهای پایین قویتر باشد. میتوان سقف پرداخت از جیب خانوار را براساس درآمد تعیین کرد تا هیچ خانوادهای به دلیل بیماری با هزینههای کمرشکن مواجه نشود.
اقدام ششم، استفاده کامل از سامانههای اطلاعاتی است. سامانه تیتک و نسخه الکترونیک میتوانند مسیر دارو را از تولید و واردات تا توزیع و مصرف رصد کنند. قیمت رسمی دارو نیز از طریق تیتک قابل استعلام است، هرچند استفاده مؤثر از این زیرساخت نیازمند ثبت دقیق، اتصال سامانهها و دسترسی مناسب نهادهای نظارتی است. یتواند نشان دهد کدام داروها واقعاً کمیاباند، موجودی در کدام بخش زنجیره متوقف شده، چه میزان دارو مصرف شده و منابع بیمه برای چه اقلامی هزینه میشود. تصمیمگیری بدون داده ممکن است به خرید بیش از نیاز یک دارو و کمبود داروی دیگر منجر شود.
سرانجام، اصلاح نظام دارو باید از تغییرات ناگهانی سیاست ارزی پرهیز کند. تولیدکنندهای که قرارداد خرید مواد اولیه امضا میکند، باید بتواند نرخ ارز و زمان تخصیص آن را تا حدی پیشبینی کند. تغییر مکرر نرخ ارز، تأخیر تخصیص و ابهام درباره قیمت نهایی، برنامه تولید را مختل میکند.
هشدار وزیر اقتصاد درباره ناکارآمدی سازوکار فعلی باید جدی گرفته شود، اما اصلاح قیمتگذاری بهتنهایی نسخه نجات نیست. اگر قیمت واقعی شود ولی بیمهها پول نداشته باشند، بیمار هزینه را میپردازد. اگر قیمت پایین نگه داشته شود ولی هزینه تولید جبران نشود، دارو کمیاب خواهد شد. اگر منابع تخصیص یابد ولی با تأخیر پرداخت شود، بدهی در زنجیره باقی میماند.
راهحل پایدار، ترکیبی از قیمتگذاری شفاف، بودجه کافی، پرداخت منظم بیمهها، تسویه بدهیهای گذشته، حمایت هدفمند از بیماران و نظارت دادهمحور است. دارویار زمانی موفق خواهد بود که تولیدکننده بتواند تولید کند، داروخانه بتواند دارو بخرد، بیمه بتواند تعهد خود را بپردازد و بیمار بدون نگرانی از هزینه یا کمبود، داروی مورد نیازش را دریافت کند.